## [Error Humano](/es/node/64985) Definición Una acción, omisión o decisión no intencional de una persona o equipo que provoca una desviación respecto a los procedimientos previstos, estados del sistema o límites de seguridad, ocurrida por límites cognitivos, mala percepción, diseño de interfaz deficiente, formación inadecuada, carga de trabajo, estrés o factores organizacionales. ## Principio Principio El error humano suele resultar de la interacción entre las capacidades cognitivas humanas y el diseño de tareas, herramientas y sistemas: los errores surgen cuando las demandas del sistema superan la atención, la memoria o la capacidad de decisión, o cuando las affordances y la retroalimentación no facilitan la acción correcta. ## Demostración Demostración Situación: Un operador de planta consulta un indicador mal etiquetado durante un periodo de alta carga de trabajo y cierra la válvula equivocada. Reconocimiento: La revisión posterior al incidente muestra que las etiquetas de las válvulas eran ambiguas y similares. Acción: La dirección rediseña las etiquetas y la disposición de controles, automatiza enclavamientos para secuencias críticas de válvulas y proporciona formación dirigida. Consecuencia: La combinación de interfaz mejorada, salvaguardas procedimentales y automatización reduce la probabilidad de que el mismo error humano se reproduzca. ## Aplicación incorrecta Aplicación incorrecta Atribuir los incidentes únicamente a la 'culpa del operador' sin examinar el diseño del sistema, los procedimientos, factores ergonómicos o contribuyentes organizativos latentes; el error semántico consiste en tratar las acciones humanas como causas aisladas en lugar de resultados de un contexto sociotécnico. ## Consecuencia Consecuencia Los errores humanos pueden causar incidentes inmediatos, cuasi‑accidentes, reducción del rendimiento o fallos latentes que más tarde precipiten una avería; analizar los errores de manera sistémica permite remediaciones causales (rediseño, formación, automatización, cambio de procedimiento) en lugar de solo sancionar individuos, y puede convertir incidentes en oportunidades para mejorar la resiliencia. ## Inversión Inversión Algunas acciones etiquetadas como error son violaciones intencionales realizadas por razones operativas (soluciones alternativas) y deben tratarse como decisiones bajo restricciones y no como deslices cognitivos; además, sistemas altamente automatizados pueden generar nuevas clases de errores (complacencia con la automatización, confusión de modos) donde la participación humana se reduce pero sigue siendo crítica. ## Límite Límite Claramente dentro: Un 'slip' en el que un operador selecciona el modo preprogramado equivocado debido a nombres de controles similares. Caso límite: Una omisión debida a fatiga que degrada la memoria de un paso de seguridad raramente usado —el diagnóstico requiere datos sobre la carga laboral y el ciclo de servicio. Claramente fuera: El sabotaje deliberado o la acción maliciosa no es un error humano, aunque los efectos iniciales puedan ser parecidos. ## Tensión semántica Tensión semántica Responsabilidad individual frente a diseño del sistema: las organizaciones deben equilibrar responsabilizar a las personas con reconocer y corregir los factores sistémicos que permiten errores; enfatizar demasiado la culpa puede suprimir los informes y dificultar el aprendizaje, mientras que ignorar la responsabilidad individual puede fomentar la negligencia. ## Síntesis Síntesis El error humano debe entenderse como síntoma del diseño del sistema y del contexto organizativo más que como simple fallo personal: reducir su incidencia exige modificar el entorno —diseño de tareas, interfaces, formación, procedimientos y prácticas organizativas— para alinear las demandas del sistema con las capacidades humanas y hacer que la acción correcta sea la opción más sencilla y evidente.