Eine unbeabsichtigte Handlung, Unterlassung oder Entscheidung einer Person oder eines Teams, die zu einer Abweichung von beabsichtigten Verfahren, Systemzuständen oder Sicherheitsgrenzen führt und aufgrund kognitiver Beschränkungen, Fehlwahrnehmung, mangelhafter Schnittstellengestaltung, unzureichender Schulung, Arbeitsbelastung, Stress oder organisatorischer Faktoren auftritt.

Prinzip

Menschliche Fehler entstehen typischerweise aus der Interaktion zwischen menschlichen kognitiven Fähigkeiten und der Gestaltung von Aufgaben, Werkzeugen und Systemen: Fehler treten auf, wenn Systemanforderungen Aufmerksamkeit, Gedächtnis oder Entscheidungsfähigkeit übersteigen oder wenn Affordanzen und Rückmeldungen korrektes Handeln nicht unterstützen.

Demonstration

Situation: Ein Anlagenbediener liest in einer hohen Arbeitsbelastungsphase ein schlecht beschriftetes Messgerät und schließt das falsche Ventil. Erkennung: Die Nachanalyse zeigt, dass die Ventilbeschriftungen mehrdeutig und ähnlich waren. Maßnahme: Das Management überarbeitet Beschriftungen und Bedienfeldlayout, automatisiert Verriegelungen für kritische Ventilfolgen und führt gezielte Schulungen ein. Folge: Die Kombination aus verbesserter Bedienoberfläche, prozeduralen Sicherungen und Automatisierung reduziert die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens desselben menschlichen Fehlers.

Fehlanwendung

Ereignisse ausschließlich mit 'Operatorsfehler' zu erklären, ohne Systemdesign, Verfahren, ergonomische Faktoren oder latente organisatorische Ursachen zu untersuchen; der semantische Fehler besteht darin, menschliches Handeln als isolierte Ursache statt als Ergebnis eines soziotechnischen Kontexts zu behandeln.

Konsequenz

Menschliche Fehler können zu sofortigen Vorfällen, Beinaheunfällen, Durchsatzverlust oder latenten Fehlern führen, die später einen Ausfall auslösen; eine systemische Fehleranalyse ermöglicht kausale Abhilfen (Neugestaltung, Schulung, Automatisierung, Verfahrensänderung) statt nur Bestrafung von Individuen und kann Vorfälle in Chancen zur Verbesserung der Resilienz verwandeln.

Umkehrung

Manche als Fehler bezeichneten Handlungen sind absichtliche Verstöße, die aus betrieblichen Gründen erfolgen (Workarounds), und sollten als Entscheidungen unter Zwängen betrachtet werden, nicht als kognitive Fehlleistungen; ferner können hoch automatisierte Systeme neue Fehlerklassen erzeugen (Automationsverzögerung, Modusverwirrung), wenn die menschliche Beteiligung reduziert, aber weiterhin kritisch ist.

Abgrenzung

Eindeutig innerhalb: Ein Fehler (Slip), bei dem ein Bediener wegen ähnlicher Bedienelementbezeichnungen den falschen vorprogrammierten Modus wählt. Grenzfall: Ein durch Ermüdung verursachtes Lapse, das das Gedächtnis für einen selten genutzten Sicherheitsschritt beeinträchtigt — die Diagnose erfordert Daten zu Arbeitsbelastung und Dienstzyklus. Eindeutig außerhalb: Vorsätzliche Sabotage oder böswilliges Handeln ist kein menschlicher Fehler, auch wenn die unmittelbaren Auswirkungen ähnlich erscheinen mögen.

Semantische Spannung

Individuelle Verantwortung versus Systemgestaltung: Organisationen müssen zwischen individueller Verantwortlichkeit und der Anerkennung und Korrektur systemischer Faktoren, die Fehler ermöglichen, abwägen; Überbetonung von Schuld kann Berichterstattung unterdrücken und Lernen verhindern, während das Ignorieren individueller Verantwortung Nachlässigkeit fördern kann.

Synthese

Menschlicher Fehler ist besser als Symptom von Systemdesign und organisatorischem Kontext denn als rein persönliche Unzulänglichkeit zu verstehen: Die Verringerung von Fehlern erfordert die Anpassung der Umgebung — Aufgaben, Schnittstellen, Schulung, Verfahren und organisatorische Praktiken — um Systemanforderungen an menschliche Fähigkeiten anzupassen und das korrekte Handeln zur einfachsten und sichtbarsten Wahl zu machen.