Une action, omission ou décision non intentionnelle d'un individu ou d'une équipe qui provoque une déviation par rapport aux procédures prévues, aux états système ou aux barrières de sécurité, survenant en raison de limites cognitives, de la mauvaise perception, d'une interface inadaptée, d'une formation insuffisante, d'une charge de travail, du stress ou de facteurs organisationnels.

Principe

L'erreur humaine résulte typiquement de l'interaction entre les capacités cognitives humaines et la conception des tâches, des outils et des systèmes : les erreurs surviennent lorsque les exigences du système dépassent l'attention, la mémoire ou la capacité de décision, ou lorsque les affordances et le retour d'information ne favorisent pas l'action correcte.

Démonstration

Situation : Un opérateur d'usine lit un manomètre mal étiqueté en période de forte charge de travail et ferme la mauvaise vanne. Reconnaissance : L'analyse post‑événement montre que les étiquettes et les commandes étaient ambiguës et similaires. Action : La direction redessine les étiquettes et la disposition des commandes, automatise les verrouillages pour les séquences de vannes critiques et fournit une formation ciblée. Conséquence : La combinaison d'une interface améliorée, de sauvegardes procédurales et d'automatisation réduit la probabilité de récurrence de la même erreur humaine.

Mauvaise application

Attribuer des incidents uniquement à « l'erreur de l'opérateur » sans examiner la conception du système, les procédures, l'ergonomie ou les contributeurs organisationnels latents ; l'erreur sémantique consiste à traiter les actions humaines comme des causes isolées plutôt que comme des effets d'un contexte sociotechnique.

Conséquence

Les erreurs humaines peuvent provoquer des incidents immédiats, des quasi‑accidents, une réduction du débit ou des défauts latents qui précipitent ensuite une défaillance ; l'analyse systémique des erreurs permet des remédiations causales (refonte, formation, automatisation, changement de procédure) plutôt que la seule sanction individuelle, et peut transformer les incidents en opportunités d'amélioration de la résilience.

Inversion

Certaines actions qualifiées d'erreur sont des violations intentionnelles motivées par des raisons opérationnelles (solutions de contournement) et devraient être traitées comme des choix sous contrainte plutôt que comme des lapsus cognitifs ; de plus, des systèmes fortement automatisés peuvent engendrer de nouvelles catégories d'erreurs (complaisance vis‑à‑vis de l'automatisation, confusion de mode) lorsque l'implication humaine diminue mais reste critique.

Limite

Clairement dans la définition : Un « slip » où un opérateur sélectionne le mauvais mode préprogrammé en raison de noms de commandes similaires. Cas frontière : Un oubli lié à la fatigue qui altère la mémoire d'une étape de sécurité rarement utilisée — le diagnostic nécessite des données sur la charge de travail et le cycle de service. Clairement hors : Le sabotage délibéré ou l'action malveillante n'est pas une erreur humaine, bien que les effets initiaux puissent être similaires.

Tension sémantique

Responsabilité individuelle versus conception du système : les organisations doivent équilibrer la tenue des individus responsables et la reconnaissance et la correction des facteurs systémiques qui facilitent les erreurs ; un accent excessif sur la faute peut réprimer les signalements et nuire à l'apprentissage, tandis qu'ignorer la responsabilité individuelle peut tolérer la négligence des normes.

Synthèse

L'erreur humaine se comprend mieux comme un symptôme de la conception du système et du contexte organisationnel plutôt que comme une simple défaillance personnelle : réduire son incidence exige de modifier l'environnement — conception des tâches, interfaces, formation, procédures et pratiques organisationnelles — pour aligner les exigences du système sur les capacités humaines et rendre l'action correcte la plus simple et la plus observable.